Varicella-zostervirus (VZV)  

VZV är ett stort höljeförsett DNA-virus som i hög grad liknar HSV men som har ett mindre genom. VZV-liknande virus har påvisats hos ett flertal andra däggdjur. Viruset är genetiskt stabilt, men förekommer i minst 4 genotyper. VZV har liksom HSV sin latensfas förlagd till sensoriska ganglier, där viruset härbärgeras av neuron. På grund av sin neurotropism klassificeras VZV, HSV-1 och HSV-2 tillsammans med en rad animala släktingar i en gemensam subgrupp: alfaherpesvirus.

Klinik:

Primärinfektionen, vattkoppor (varicellae), är mycket smittsam, och kan överföras via luftburen smitta över avstånd. Inkubationbstiden är tre veckor, och asymptomatisk infektion är ovanligt. Efter debut med feber och lätta ÖLI-symptom uppträder ett makulopapulöst exantem som snart övergår till blåsbildningar. Efflorescenserna uppträder i olika vågor, vilket tidigare gav möjlighet för klinisk differentialdiagnostik gentemot smittkoppor. Nya blåsor debuterar under första veckan, och krustabeläggning sker under andra veckan. Komplikationer ses i form av pneumonit, cerebellit med ataxi, och meningoencefalit. Om en gravid kvinna insjuknar i vattkoppor under sista veckan av graviditeten eller i samband med förlossningen, kan också det nyfödda barnet utveckla en livshotande sjukdom.

Reaktivering av VZV, som i klinisk praxis kallas bältros (herpes zoster,  sker betydligt mer sällan än för HSV, men är då förenad med svårare besvär främst i form av smärtor. Zosterneuralgin, som är vanligare hos äldre patienter, kan vara långdragen och intensiv och är ibland helt invalidiserande. En lokal reaktivering i yttre hörselgången är ofta kombinerad med facialispares, sk Ramsay-Hunt´s syndrom. En annan relativt vanlig neurologisk komplikation är meningit, och ibland tillstöter myelit eller encefalit. En fruktad komplikation är cerebral vaskulit, som ibland kan ge hemipares. VZV är en fruktad infektion hos immunsupprimerade, där obehandlad herpes zoster ofta kan generaliseras och liksom obehandlad primärinfektion vara förknippad med hög mortalitet. Herpes zoster hos en yngre patient kan vara ett första tecken på tilltagande immunsuppression, tex som en följd av HIV-infektion. Ett viktigt undantag är de personer som exponerats för varicella under första levnadsåret och som till följd av maternell protektion inte utvecklat vattkoppor. Hos dessa individer uppkommer herpes zoster i unga år trots ett väl fungerande immunsvar.

Ett gammalt tvisteämne är huruvida man kan drabbas av bältros till följd av exposition för vattkoppor, tex vid passande av barnbarn. Även om epidemiologiska studier hittills inte kunnat visa någon ökad incidens av bältros under vattkoppsepidemier har gendetektion visat att man kan infekteras med flera olika VZV-stammar under livets gång. Med hjälp av PCR-diagnostik har man även konfirmerat att VZV liksom HSV kan reaktivera till nervsystemet utan förekomst av hudsymtom (sk zoster sine herpetica), vilket tidigare misstänkts på kliniska och serologiska grunder. Som exempel på sådana tillstånd kan nämnas svåra neuralgier samt kranialnervs/hjärnstamspåverkan.

Diagnostik:

Vattkoppor kan ofta diagnostiseras kliniskt, PCR-detektion utfört på blåssekret kan ge snabb diagnos vid exempelvis zoster med atypisk lokalisation, och gendetektion är även till stor hjälp vid komplikationer från lunga och CNS. VZV är unikt bland herpesvirus genom att klinisk reaktivering åtföljs av serologisk titerstegring, varför IgG-bestämning även i ett enstaka prov här kan vara av värde.

Behandling och prevention:

Valaciklovir eller famciklovir har dokumenterad effekt vid bältros. Vid vattkoppor behandlas framför allt allvarlig sjukdom samt komplikationer som tex pneumonit och encefalit, då i.v. infusion av aciklovir är att föredra. En tidigt insatt antiviral terapi även vid primärinfektion hos vuxna är motiverad med tanke på det svårare förlopp som sjukdomen har med stigande ålder. Vid bältros, där tidigt insatt behandling avsevärt kan mildra förloppet, kan man dessutom minska risken för postherpetisk neuralgi som är speciellt vanligt hos äldre patienter. Vid VZV-infektion hos svårt immunsupprimerade och hos neonatala är antiviral behandling ofta livräddande. Ett vaccin bestående av levande försvagat virus finns tillgängligt och har i vårt land främst används till immunsupprimerade barn. Allmän barnvaccination har nyligen införts i många länder, däribland USA och Tyskland. Diskussion angående införande av en allmän VZV-vaccination av barn i Sverige pågår.